Artigo intitulado:
O trabalho intitulado “Central Line–Associated Bloodstream Infection Prevention: Standardizing Practice Focused on Evidence-Based Guidelines”, de autoria de Susanne B. Conley, MSN, RN, AOCNS®, CPON® publicado no Clinical Journal of Oncology Nursing, disponível em: Oncology Nursing Society | CJON (ons.org).
Este artigo identifica estratégias de prática baseada em evidências implementadas em um centro ambulatorial de oncologia para padronizar as melhores práticas de enfermagem para cateteres centrais. Infecção de corrente sanguínea associada ao cateter central (CLABSI) pode causar morbidade evitável significativa e mortalidade (O’Grady et al., 2011).
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) introduziu em 2001 a prática de utilização de bundles de manuseio de cateteres centrais, que demonstraram uma redução de 58% em CLABSIs como resultado (Centros de Doenças Controle e Prevenção [CDC], 2011a; Um scheid et al., 2011).
O estudo ocorreu na unidade de terapia intensiva e em ambiente de cuidados intensivos. Estudos sugerem que milhões de pacientes fora dos ambientes de cuidados intensivos e agudos estão em risco de desenvolver CLABSIs (Chopra, Kerin, Olmstead, Safdar, & Saint, 2013). Esta análise considera a mudança de atendimento para o ambiente ambulatorial porque várias equipes de atendimento ao paciente não possuem métodos de vigilância abrangentes, sendo assim, obstáculos substanciais para a prevenção de ICSRC.
Pacientes com câncer estão em maior risco por causa de neutropenia, que foi identificada pelo IHI como um fator de risco chave para CLABSIs. A neutropenia é um efeito colateral comum de tratamento de câncer, com a maioria dos tratamentos sendo fornecido em ambiente ambulatorial (Chopra et al., 2013; Loveday et al., 2011; Schiffer et al., 2013).
Em 2011, o Dana-Farber Cancer Institute (DFCI), disponibilizou um centro de câncer com uma unidade de serviço laboratorial centralizado para coleta de sangue e acesso para infusões. A unidade era composta por enfermeiras e por flebotomistas de unidades diversas. Uma média de 300 pacientes por dia foram vistos para coleta de sangue e para acessar o cateter central para infusões. Cerca de 50% desses pacientes precisavam de acesso ao cateter de porth. Questionamentos surgiram quando as diferentes práticas foram realizadas pelos enfermeiros e, incluindo os pacientes ficaram preocupadas com esta falta de padronização no acesso a linha central.
A prevenção de CLABSI concentra-se nos seguintes fatores de alto risco: forte colonização microbiana no local de inserção, forte colonização microbiana no centro do cateter, presença de neutropenia e inadequados cuidados com o cateter venoso central após inserção (Chopra et al., 2013). O CDC (2011b) preconiza diretrizes para cuidados pós-inserção de linhas centrais enfatizando (a) conformidade com os requisitos de higiene das mãos, (b) esfregar o local de acesso ou hub imediatamente antes de cada uso com um anti-séptico apropriado, (c) acesso de cateteres apenas com dispositivos estéreis, (d) substituir curativos molhados ou sujos, e (e) realizar trocas de curativos sob técnica asséptica usando luvas limpas ou esterilizadas (O’Grady et al., 2011). A literatura e as diretrizes são consensuais de que a manutenção com técnica asséptica para o cuidado da porta de entrada dos dispositivos de acesso é essencial para prevenir CLABSIs (Alexander, 2011; Camp-Sorrell).
O especialista clínico e a diretoria de enfermagem realizaram uma avaliação dos procedimentos realizados e encontraram uma grande variação no acesso a linha central e a realização de curativos. Parte da controvérsia era que existiam políticas institucionais fornecidas para três tipos de curativos: estéreis, limpo e de alto risco. A técnica limpa foi instituída no DFCI há 10 anos, quando a controvérsia entre limpo e estéril foi debatido. A justificativa era que a curto prazo o acesso não exigia curativo estéril. A unidade de internação oncológica continuou a requerer técnica estéril. O terceiro curativo de alta segurança foi aplicado aos pacientes que iam para casa em infusão contínua de quimioterápico com uma bomba CADD®. A justificativa de que diferentes tipos de acesso eram necessários para pacientes ambulatoriais versus pacientes internados foi baseado na história e na política ao invés de evidências. As taxas de CLABSI são monitoradas pelo departamento de controle de infecção e mostraram que, nos 10 anos que DFCI usou técnica limpa, não ocorreu aumento ocorreram nas taxas de ICSAC ambulatorial.
O desejo de fornecer o melhor cuidado aos pacientes era fundamental, mas nenhum consenso existia na prática. A equipe de enfermeiras expressou a necessidade de um padrão de prática baseado em evidências. O comitê CLABSI é uma instituição multidisciplinar e multi-institucional, que inclui controle de infecção, que forneceu revisão e vigilância de CLABSI para medidas de resultados. Apoio e suporte para estabelecer um padrão baseado em evidências práticas para acesso aos cateteres e curativos. O comitê revisou e aprovou todas as mudanças de prática. O que está claro na literatura é que o foco dos procedimentos para acesso a linha central, deve estar baseado em técnica asséptica e não no paradigma hierárquico que foi usado.
The Asseptic Non Touch Technique (ANTT®) é a abordagem à prática asséptica, em vez do convencional estéril, asséptico e técnicas limpas (Rowley, Clare, Mac queen, & Molyneux, 2010). ANTT significa que, ao manusear equipamentos estéreis, a parte do equipamento que está sendo usada que entra em contato direto ou indireto com um sítio-chave (sítio de acesso) não é tocado ou manuseado. O objetivo é focar a atenção dos enfermeiros nos princípios e práticas da técnica asséptica que foram estabelecidos para prevenir CLABSI. Na técnica asséptica, uma causa de infecção o existe: contaminação do acesso ou locais circunjacentes (Rowley et al., 2010).
O Departamento de Educação Clínica e Desenvolvimento Profissional no DCFI desenvolveu e conduziu sessões de treinamento de 90 minutos para toda a equipe de enfermagem, sendo este obrigatório. Folhetos e pôsteres retratavam a correta técnica e procedimento de curativo enfatizando como meta a erradicação de CLABSI. Um pré e pós-teste avaliou o conhecimento individual de cada enfermeiro. Estações de habilidade forneceram uma demonstração passo a passo da técnica asséptica correta, enfatizando os pontos críticos. Uma das estações incluiu o uso de uma luz ultravioleta e um marcador que demonstrou se a enfermeira higienizou suficientemente as conexões. As sessões de perguntas e respostas foram fornecidas para encorajar o diálogo sobre evidências práticas e cultura.
Como resultado mais importante observado, ocorreu um declínio sustentado nas taxas de ICSRC. A taxa CLABSI é medida por 1.000 acessos em ambiente ambulatorial. Taxas anteriores à intervenção no 3º trimestre de 2012 foram 1,39 e medidos em 0,88 no 2º trimestre de 2013. Essas tendências continuaram a ser sustentadas por 2015. Expansão da educação sobre os componentes críticos das melhores práticas com acesso a linha central levou ao desenvolvimento de vídeos, folhas de ensino e demonstração de habilidades na orientação.
Este estudo demonstrou que a padronização do acesso a linha central implementado com base em evidências as políticas são associadas a mensuráveis melhora nos resultados dos pacientes. Uma abordagem multifacetada é necessária para garantir que as diretrizes clínicas são adotadas na prática de enfermagem no local de atendimento. Enfermagem cultura e influência de pares são aspectos que devem ser considerados para alcançar a mudança de prática. Educação que fornece a justificativa para mudança e oportunidade para demonstração de habilidades, são elementos críticos para a compreensão e aceitação. Praticar auditorias envolvendo revisão por pares para monitorar mudanças, melhorar a conformidade e sustentar a mudança de prática são essenciais. O objetivo para padronização e aderência às diretrizes é atingir zero CLABSIs.